Aan het woord zijn dit keer Edwin Vliek (47) en Sander de Groot (54), beide medisch klinisch technicus bij het ziekenhuis St. Jansdal. Zij vertellen wat er kwam kijken bij deze complexe implementatie. Een intens traject dat vijf jaar liep. Sander haakte vier jaar geleden aan en Edwin tweeënhalfjaar geleden.
Geen normale doorlooptijd
‘Vijf jaar geleden is het project gestart om rond de echoapparatuur van de cardiologen nieuwe hard- en software te installeren. Die vernieuwingsvraag kwam vooral vanuit de techniek. De servers waar de hardware op draaide, waren aan het verouderen en die moesten vernieuwd worden. De oude software werd niet meer ondersteund door de leverancier en hierdoor moesten we overstappen naar een compleet nieuwe versie. Eigenlijk hebben we een hele nieuwe omgeving moeten installeren. We gingen van oude hard- en software naar nieuwe hard- en software. Maar de nieuwe software is heel anders opgebouwd.
De oude software was een standalone-pakket: die deed puur viewing en opslag
De nieuwe software is een compleet workflowpakket dat uit drie pakketten bestaat waarin we alles kunnen doen. Eén deel is de patiëntadministratie, met werklijsten voor de dag en de rapportage. Dat is eigenlijk de onderliggende patiëntendatabase voor de twee andere pakketten. Het tweede pakket is de universele viewer die de beelden uit de opslag (PACS) haalt. Het derde deel is de nabewerkingssoftware waarin metingen worden uitgevoerd.
Deze drie pakketten zijn in elkaar geïntegreerd. Je start eerst de hoofdapplicatie op met de patiëntgegevens en werklijsten. De laborant start het onderzoek bij een patiënt en wanneer dit onderzoek is afgerond wordt het automatisch verstuurd naar het PACS. De cardioloog kan dan op het eigen werkstation de resultaten zien in de viewer. En metingen uitvoeren en conclusies trekken. Op de achtergrond openen gelijk ook de andere twee pakketten.
Het is een compleet nieuwe workflow geworden waarin de database is geconfigureerd. Voor de cardiologen en laboranten betekende dit een gehele nieuwe werkwijze.
Deze software was al op de markt. Maar wij hebben het softwarepakket wel samen met de leverancier helemaal aangepast aan onze eigen wensen en omgeving. En daar werd het laat maar zeggen spannend.’
Praktische bezwaren
‘We hebben van tevoren de structuur neergelegd van hoe wij wilden werken. Met aanbieden van werklijsten voor die dag, hoe we de data willen opslaan, hoe we die terug willen halen. En dat was niet hoe de leverancier normaliter werkt. Zoals wij het hebben ingericht wijken we af van hun preferred choice.
We hebben hier ziekenhuisbreed een bepaalde structuur neergelegd van hoe wij omgaan met patiëntenbeelden en het genereren van patiëntenlijsten. Op voorhand kregen we te horen dat onze manier van werken geen probleem vormde. Maar de implementatie bleek op technisch vlak best lastig te zijn.
Normaal gesproken heeft dit programma zijn eigen opslag dat de leverancier levert. Wij hebben echter onze eigen opslag voor onder andere beelden, rapportages en meetgegevens. Het is een systeem dat we in dit ziekenhuis uniform gebruiken voor al onze applicaties. Zowel voor de kortetermijnopslag als voor langetermijnopslag. Voor de leverancier was dit vrij nieuw. Dus er waren uitdagingen met koppelingen, met oproepen van gegevens en met het wegschrijven van gegevens.’
Ketenbeheer
‘De medische techniek heeft hier in het St Jansdal ook een grote rol in de klinische ICT. Wij doen het applicatiebeheer zelf. De software is een medisch hulpmiddel en die valt in principe onder de medische techniek. Wij houden hier van ketenbeheer. Vanaf het begin, wanneer die patiëntenlijst op de echo verschijnt, tot helemaal aan het eind van de keten, waar de database staat met de beelden. Netwerkbeheer en dat soort dingen ligt echt wel bij ICT, maar op applicatieniveau willen wij de hele keten kunnen beheren. Zodat wij weten wat daar gebeurt en we de problemen snel kunnen oplossen als die er zijn. Van apparatuur tot en met applicatie: wij zorgen dat de juiste beelden van de patiënt op de juiste plek worden opgeslagen.
’s Nachts om drie uur worden alle beelden en onderzoeken opgeroepen – prefetch – en klaargezet voor de patiënt die de volgende dag komt zodat de cardioloog die beschikbaar heeft als de patiënt er is. Zo willen wij werken en zo hebben we dat neergelegd bij de aanvang van het traject. Kunnen jullie dat? Het antwoord was ja, dus dan ga je aan de slag.’
Test 1,2,3
‘We hebben twee servers ingericht: een testomgeving en een productieomgeving. Die testomgeving is puur gemaakt om ervoor te zorgen dat we zonder vervuiling de hele keten kunnen testen. Om te kunnen zien of dat wat we van tevoren met elkaar hebben bedacht ook daadwerkelijk werkt.
Wij hebben een implementatieteam opgesteld. Naast ons twee zat daar ook onze collega Gerben Bosman in. Onze leverancier stelde ook een team op met meerdere disciplines, zelfs mensen die internationaal werken. Ze hadden onder andere een applicatiespecialist, specialisten voor de koppelingen en voor de database.
Van onze kant sturen we ook nog de ICT aan: degene die voor ons de servers inricht. En wij hadden de gebruikers en het interfaceteam.
Misschien overbodig om te zeggen, maar een beeldje is geen foto, maar een verzameling data, een hoop uitgeschreven regels tekst die constant wordt verstuurd tussen de echo, de opslag, de database en daar komen dus een aantal schakels tussen om dat allemaal goed te kunnen routeren. En dat is niet iets wat wij doen, dat doet onze ICT. Wij brengen de partijen bij elkaar.’
Blijf aan het roer
‘We hebben door verschillende oorzaken in totaal vijf verschillende projectleiders gehad vanuit de leverancier. Op een gegeven moment hebben we als eis neergelegd dat we geen wisselingen meer wilden in de projectleiding. Dat was een gouden greep, de laatste projectleider pakte goed door.
Het is belangrijk om zelf in de lead te blijven, om beslissingen niet van de leverancier te laten afhangen. Je moet altijd weten wat je aan het doen bent. En conformeer je niet direct aan de standaard werkwijze van de leverancier. Door goed met de leverancier in overleg te gaan hebben wij hen kunnen overtuigen van het voordeel van onze keten. Als zij daar het voordeel inderdaad van kunnen inzien, zijn ze ook eerder geneigd je daarin zo goed mogelijk te ondersteunen. Omdat wij die keten zo graag willen beheersen hebben we best wat verstand gekregen van de achterliggende systemen. We zijn dus een ingevoerde gebruiker geworden en ook een gesprekspartner waar zij wat mee kunnen. We zijn in dit traject met elkaar best diepgegaan.’
Samen één
In het St. Jansdal zijn we eraan gewend om over de muurtjes van de eigen afdeling en werkwijze te kijken. Al was het maar omdat we één afdeling vormen IAMT: Informatisering, Automatisering en Medische Technologie. Daar valt ons EPD onder, onze ICT en wij.
We hebben aan alle kanten korte lijntjes: zowel met degenen die de servers voor ons inrichten, als met degenen die de koppelingen regelen en uiteindelijk de afdeling waar de patiëntendossiers zichtbaar moeten zijn.
Onze afdeling kent geen eilandjes, we hoeven niet in de wachtrij te staan met anderen als we ergens mee zitten. We lopen makkelijk bij elkaar naar binnen. Een ICT’er die met een vraag over een applicatie binnenkomt wordt direct geholpen. En vice versa. De teammanagers weten inhoudelijk goed wat er aan de hand is en sturen ook op die laagdrempelige samenwerking. Het helpt natuurlijk ook dat wij een middelgroot ziekenhuis zijn, we weten elkaar makkelijk te vinden. Het is goed mogelijk dat andere ziekenhuizen die een dergelijk implementatietraject ingaan misschien eerder tegen wat wij-zij denken aanlopen met de ICT-afdeling.
Gerben Bosman heeft hier jaren geleden al de klinische ICT en de medische techniek echt samengevoegd. Dat was toen best visionair.’
Taakverdeling
‘We zijn veel met gebruikers bezig, zeker nu de applicatie loopt. Gerben was degene die het project droeg. Wij hebben het project ondersteund meegelopen en ervoor gezorgd dat de kennis niet bij een persoon bleef. Gerben kon zich volledig op de technische details focussen. Zo werkte iedereen in zijn kracht. Die werkverdeling gaat hier vrij natuurlijk, we hadden van tevoren niet een strakke taakverdeling. Dat maakt het werken hier ook zo leuk, die natuurlijke taakverdeling tussen collega’s hoort er hier een beetje bij, waarbij iedereen de dingen doet waar hij of zij het beste in is.
Onze afdeling heeft 11 collega’s, 12 met afdelingshoofd erbij, en iedereen heeft zijn eigen aandachtsgebieden. Wij zijn vervolgens weer vrij om daar zelf een onderhoudsplanning in te maken. We zijn wel echt een zelfsturend team. En de talenten zijn goed verdeelt. We hebben een collega in het team die bijvoorbeeld heel goed is met 3D en hardware maken, lassen, slijpen.’
Trots dat we draaien
‘Een dag voor de geplande livegang bleek tijdens een gebruikerstraining dat het systeem er toch nog niet klaar voor was. Dat was enorm balen. Het hele systeem ging plat en op dat moment is dan niet duidelijk waarom. Het was extra hinderlijk dat het een gebruikerstraining was met de cardiologen. Zij willen – terecht – kunnen vertrouwen op hun apparatuur, dus het commentaar was niet van de lucht.
Achteraf bleek dat iemand bij de leverancier in de database een vinkje had aangezet waardoor er helemaal geen beelden meer naar voren kwamen. Als gebruiker tast je normaliter in het duister en moet je het overlaten aan de leverancier. Maar wij vonden dat niet acceptabel en we hebben om toegang gevraagd tot bepaalde delen van het achterliggende systeem. Het gaat om een database die op onze servers draait. Die vraag was voor de leverancier nieuw en het heeft lang geduurd voordat wij van hogerhand van hen toestemming kregen om dat stukje te gaan beheren. Het is natuurlijk spannend om de toegang te delen, want als er iets misgaat, wie heeft het dan gedaan en wie is er verantwoordelijk?
Omdat wij aan ketenbeheer werken, willen wij weten wat er aan de hand is. Wij willen niet overgeleverd zijn aan anderen als het systeem niet doet wat het moet doen. Uptime speelt een rol, maar ook de patiëntveiligheid.
De leverancier kwam erachter dat wij de kennis in huis hebben om de data goed te interpreteren. Ook dankzij Gerben. We konden laten zien dat we dit soort systemen aankunnen. We hebben nu toegang tot de logboeken en de database.’
De gebruikers aangehaakt houden
‘Het duurde uiteindelijk zeven maanden extra voordat we live gingen. In die periode hebben we gewerkt aan onze knowhow en aan de stabiliteit van het systeem. Gelukkig hebben we goede relaties met de gebruikers. We hebben hen steeds meegenomen in ons proces en dat zorgde voor begrip. Zij snappen ook wel dat er bij zo’n systeem meer komt kijken dan alleen de schroeven aandraaien.
Het is van belang om de gebruiker van het begin af aan goed mee te krijgen in het vervangingstraject. De complete manier van werken verandert voor hen. In dit geval kenden ze een deel van de software al, dat scheelde.
Over het algemeen zijn gebruikers in de opstartfase wel enthousiast. Ze zien de nieuwe mogelijkheden, maar gaandeweg komen gebruikers erachter dat er ook wat van hen wordt verwacht. Als je gaat praten over implementatie en de verandering wordt het steeds lastiger om ze aangehaakt te houden.
De afdeling heeft bij het begin van dit traject vier keyusers aangewezen – twee cardiologen en twee laboranten – die zijn van start en besluitvorming tot en met de inrichting betrokken. Zij snappen dat wij werken aan hun optimale workflow. En zij dragen dat weer over naar hun eigen collega’s. We hebben nog steeds nauw contact met de key users.’
Rode boekje
‘Kennisdeling gebeurt in eerste instantie door met elkaar mee te lopen en van elkaar te leren. Daarna is het belangrijk om alle opgedane kennis goed vast te leggen en te borgen. We maken zelf afdelings- en gebruikershandleidingen voor dit soort toepassingen. Verder geldt bij ons ook de regel dat als je niet zeker weet wat je doet, dat je ervan af moet blijven.’
Instinkertje
‘Het systeem is veilig en draait goed, maar soms is er nog wat. Vorige week konden we ineens niet inloggen. We hebben een inlogsysteem waarbij een gebruiker ’s ochtends maar één keer hoeft in te loggen om toegang te krijgen tot alle applicaties waarvoor die gemachtigd is. Iemand van ICT had ergens van de rechten iets weggegooid en weer teruggeplaatst. Maar de applicatie gaf niemand meer rechten. We dachten dat het systeem bij het inloggen altijd op de achtergrond kijkt naar welke rechten iemand heeft. Maar dat doet het systeem maar één keer per dag. En dus konden mensen niet inloggen. Dan wordt het een beetje dokteren: wij kijken eerst naar onze eigen applicatie en als het daar niet zit, schuiven we aan bij onze collega’s van de ICT. Dat is echt een kwestie van een stoel pakken en samen kijken naar hoe die rechten zijn ingericht. Pas als we er samen niet uitkomen, schalen we op naar de leverancier. In dit geval schoot bij de leverancier de oplossing ook niet meteen te binnen.’
Utopia
‘Is het systeem nu helemaal feilloos? Nee, maar misschien bestaat dat ook niet. We blijven finetunen. Zo werkt onze echoapparatuur met millimeters en software van de leverancier met centimeters. Dus op de echo’s meten ze in millimeters en als ze het beeld op de computer terugzien, zijn het centimeters geworden. De leverancier is nog bezig om dat gelijk te trekken en dat blijkt nog niet zo makkelijk, daar werken we nog aan.
Hoe goed je ook test, er blijven altijd dingen ongezien. Zolang je nog in je normale workflow zit, is honderd procent testen niet mogelijk. Hoe uitgebreid je ook test met key users en hoe uitgebreid je testprotocollen ook zijn. Dat van die millimeters en centimeters viel niemand op toen we de keten aan het testen waren. Er komt echt altijd iets naar boven wat je niet hebt zien aankomen. Bovendien moet je op een gegeven moment toch live gaan. De noodzaak voor het nieuwe systeem was onverminderd aanwezig. Natuurlijk met inachtneming van de go’s en de no-go’s en met een goede risico-inventarisatie. Op een gegeven moment moet je toch over.’
(2025-10 | interview: Floor Gerritsma, fotografie: Jan Willem de Venster)
