Alarmreductie op de NICU

Het kan dus een beetje stiller: alarmreductie op de Neonatale Intensive Care Unit

Aan het woord zijn dit keer Karlijn Groenen (35), adviseur medische technologie en Edith Rademaker, NICU-verpleegkundige (52). Beiden werken in het Radboudumc. Bij de grondige renovatie in 2022 ging de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van zaalverpleging naar eenpersoonskamers. Hier hoorde ook een nieuwe werkwijze bij rondom de medische alarmering. Vanuit de afdeling kwam de vraag om de alarmering grondig te evalueren en verder te optimaliseren. Kan de kwaliteit van zorg behouden blijven en het aantal onnodige alarmen naar beneden? Dat kon.

Meer is minder

De pasgeboren kinderen op de NICU worden continu bewaakt om kritische situaties te voorkomen of tijdig te ontdekken. De apparaten en sensoren die dit doen, sturen een alarm naar de zorgverlener als een van de vitale parameters te veel afwijkt van de gewenste waarde. Dit alarm kan naar de zorgtelefoon gaan en/of de centrale post. Het gaat om de bewakingsmonitor, die onder andere de hart- (HF) en ademhalingsfrequentie weergeeft en de arteriële bloeddruk en de saturatie (SpO₂). Maar ook om de beademingsmachine, waarbij de beademingsvorm Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) veel alarmen geeft, de infuuspompen en de transcutane CO₂-meting.

er ontstaat ongevoeligheid voor alarmen

Hoewel de diverse alarmen dus zeer nuttig zijn, kleven er ook nadelen aan. Te veel hinderlijke geluiden zorgen bij de patiëntjes voor meer onrust, een verminderde slaapkwaliteit en fysiologische instabiliteit. Ook op latere leeftijd kan dit negatieve gevolgen hebben, zo laat onderzoek zien.

Bovendien blijkt uit onderzoek dat zo’n 80% van alle alarmen vals of niet klinisch relevant is. Er is dus geen medisch ingrijpen vereist. Dit zorgt voor alarmmoeheid onder zorgverleners: er ontstaat ongevoeligheid voor alarmen. Wat natuurlijk weer ernstige gevolgen kan hebben voor de zorg. Om deze reden worden alarmen ook wel aangeduid als één van de grootste risico’s binnen de gezondheidstechnologie. Reden te meer dus om er kritisch naar te kijken.

Twee interventies

Karlijn volgde de tweejarige post-master EngD ontwerpersopleiding Qualified Medical Engineer van de School of Medical Physics and Engineering aan de Technische Universiteit Eindhoven en startte in het kader van haar opleiding dit project. Edith is smart-user op haar afdeling, de alarmering is haar aandachtsgebied. Tim Antonius, kinderarts-neonatoloog, is ook nauw bij het project betrokken.

Het voert te ver om het hele project hier uitgebreid te beschrijven. De link naar de openbare samenvatting is onder aan dit artikel te vinden.

Na een uitgebreide inventarisatie werd het volgende duidelijk:

1. gele monitoralarmen, die de grootste groep alarmen vormden op de zorgtelefoon, worden door andere NICU’s niet doorgestuurd naar de zorgtelefoon;
2. gele SpO₂- en HF-alarmen, kwamen veelvuldig voor, maar er volgde zelden een actie op;
3. verpleegkundigen ervaarden de grote hoeveelheid CPAP-alarmen op de centraalpost als vervelend en er volgde zelden een actie op en
4. tijdens het uitvoeren van zorghandelingen werden veel onnodige alarmen gegenereerd.

Deze informatie mondde uit in twee interventies.

Bij interventie A werden de alarmen langer preventief gepauzeerd bij verzorgende handelingen. Ook werden de instellingen van het Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)-alarm en het SpO₂-alarm aangepast en werden twee gele beademingsalarmen niet meer doorgestuurd naar de zorgtelefoon.

Bij interventie B werden de instellingen van het hoge hartfrequentie en hoge SpO₂-alarm aangepast en werden de gele monitoralarmen niet meer doorgestuurd naar de zorgtelefoon. Omdat deze laatste aanpassing flinke impact had op het werkproces van verpleegkundigen, is er hierop een risicoanalyse uitgevoerd. Daar kwamen risico-mitigerende maatregelen uit voort. Deze maatregelen waren zowel gericht op gedrag en werkafspraken als de techniek.  Ze zijn tegelijk met interventie B geïmplementeerd.

Nog meer alarmreductie

Edith: ‘Bij de verhuizing waarbij we van zaalverpleging naar eenpersoonskamers gingen, hadden we al een schifting in de alarmen gemaakt. Als we alle alarmering één-op-één hadden overgezet zou dat een gekkenhuis opleveren. Het was dus al veel stiller op de NICU geworden met de koppeling van een patiënt aan de verpleegkundige via de zorgtelefoon en daarachter het buddysysteem. Maar toch, als je verder inzoomt, zie je dat veel alarmen onnodig zijn, omdat het alarmen zijn waar we niet op handelen. Het was de vraag hoe we de rest van het team ervan konden overtuigen dat het alsnog stiller kon.’

Onderzoek

Karlijn: ‘Dat hebben we in het begin vooral gedaan door de dingen inzichtelijk te maken. We hebben heel veel data-analyses via de centraalpost gedaan. Ook de software van de zorgtelefoon leverde veel data op. Hoeveel alarmen gaan er, welke alarmen zijn dat, hoe lang gaan ze af en wat doe je ermee? Dit data-gedreven onderzoek is echt heel nuttig geweest. Je krijgt bewijsvoering in handen voor een bepaald gevoel dat er al heerst.’

Edith: ‘Het gaat om het verschil tussen voelen en weten. Als je meer bewustzijn creëert bij verpleegkundigen over alarmmoeheid, weten ze dat ze met minder alarmen toekunnen. Verpleegkundigen willen zo goed mogelijk voor hun patiënten zorgen en dat blijkt dus beter te lukken met minder alarmen. Dat wat echt nodig is, krijgt de volle aandacht.’

dit data-gedreven onderzoek is echt heel nuttig geweest

Karlijn: ‘Daarnaast hebben we ook jobshadowing gedaan: dan loop je als techneut mee met de verpleegkundigen en dat levert nieuwe informatie op. Tijdens het meelopen kan je als techneut echt in gesprek gaan met de verpleegkundigen. Je kan vragen stellen over hun werkproces en handelen, antwoord krijgen en hierop doorvragen. Die kritische vragen werken door en zorgen op latere momenten voor kleine stapjes in de bewustwording. Ook door observeren en registreren haal je informatie op. Tijdens het meelopen zag ik bijvoorbeeld dat er alarmen afgingen bij de verzorging. Deze alarmen werden grotendeels veroorzaakt door handelingen uitgevoerd tijdens de verzorging en komen op een moment dat de verpleegkundige aan het bed staat. Deze alarmen bleken wel 20% te zijn van alle alarmen. Men wist al wel dat er alarmen gingen tijdens de verzorging, maar niet dat het er zoveel waren.’

Andere huizen, andere systemen

Karlijn: ‘We hebben ook intensief contact gehad met andere NICU’s die ook overgestapt waren op eenpersoonskamers, zoals het Máxima MC en Amsterdam UMC. Daar hebben we veel van geleerd. Niet dat we hun processen één-op-één konden kopiëren. Ieder ziekenhuis richt de alarmering op eigen unieke wijze in.’

Edith: ‘Er is op dit moment geen goedgekeurde standaard om alarmberichten tussen apparaten uit te wisselen. Ieder systeem geeft dus nog zijn eigen alarm. Vanwege veiligheidsredenen wordt dit nog niet door één centraal systeem gedaan.

Daarnaast geven leveranciers nog weinig mogelijkheden om alarmen te filteren, waardoor je als gebruiker niet eenvoudig kan bepalen welke alarmen waar hoorbaar zijn. Hier is voor de markt nog winst te behalen.’

Karlijn: ‘Het was nu heel duidelijk de opdracht dat we binnen de huidige technische architectuur moesten blijven.’

Verrassende uitkomst

Karlijn: ‘Bij interventie A zagen we in de data-analyse niet dat er minder alarmen afgingen, terwijl het technisch gezien niet kan dat er niet minder alarmen zijn gegenereerd. Het type en aantal patiënten kan nogal bepalend zijn voor de onderzoeksresultaten. Eén kind kan voor een groot deel van de alarmen zorgen, een prematuur kindje zorgt bijvoorbeeld voor veel dips in de saturatie. Het loont dus om de patiënten – de caseload – goed te definiëren en ook om een langere onderzoeksperiode te pakken. Maar we wilden bij deze interventie vooral een eerste slag slaan, positieve resultaten bewerkstelligen en bewustwording creëren. Dat is gelukt.’

Edith: ‘Verpleegkundigen die eerst nog zeiden dat elk alarm nodig was, zeiden na de interventie dat nu het CPAP-alarm niet meer zo vaak gaat, ze het temperatuur-alarm weer horen.’

Multidisciplinair team

Karlijn: ‘Interventie B is bijna een halfjaar geleden geïmplementeerd en vanaf die go-live hebben we alarmdata verzameld. Na een halfjaar kunnen we het daadwerkelijke effect van onze interventie vaststellen. In de na-analyse kijken we naar verschillende dingen. Wat is de afname in het aantal onnodige alarmen geweest? Hoe is het nu met de kwaliteit van zorg en met het gevoel van veiligheid van de verpleegkundigen? Waren onze risico-mitigerende maatregelen voldoende of moeten we nog bijsturen? We verwachten een afname van 50% van de alarmen op de zorgtelefoon. De prospectieve risicoanalyse die we hebben uitgevoerd had een multidisciplinaire opzet. We hebben ook een enquête ontwikkeld om het gevoel van veiligheid van verpleegkundigen omtrent alarmafhandeling te meten.’

we verwachten een afname van 50% van de alarmen

Edith: ‘We hebben een werkgroep ingericht van verpleegkundigen die mee wilden denken over de hele transitie van tevreden zijn over de status quo naar de alarmreductie. Samen hebben we alle bevindingen bekeken en kritisch nagedacht over de mogelijke oplossingen. Ook heeft de werkgroep een belangrijke rol gespeeld in het uitdragen van de interventies en het ophalen van informatie van de werkvloer. Er is voor zo’n transitie draagvlak nodig, dus moet je goed communiceren. Ook hebben we de reductie gefaseerd geïntroduceerd, webinars gehouden en andere scholing georganiseerd. Op die manier vang je de ruis weg en kan je goed met elkaar discussiëren zodat het pakket met maatregelen zo scherp mogelijk wordt.’

Edith Rademaker, Karlijn Groenen, Joris Kleinhans, Wouter Starren (vlnr)

Karlijn: ‘Ook de medisch technici waren nauw betrokken. Er kwam aardig wat (uitzoek)werk kijken bij de omzettingen op de afdelingen. Ze hebben ook een belangrijke rol gespeeld bij het testen van de voorgenomen aanpassingen. Daarnaast hebben ze meegedacht over de risico’s die gepaard gingen met de interventies en hoe we die zo goed mogelijk konden verminderen. Onze technici weten heel goed wat er technisch gezien mogelijk is.’

Anders kijken naar bewaking

Karlijn: ‘We zijn bij de bewaking meer naar trends gaan kijken. Dit met name bij de saturatie, een belangrijke parameter op de NICU. De vraag daarbij is steeds of we de patiënt over een langere tijd goed in saturatie target hebben: we kijken dus breder dan de saturatiedip. Door naar de saturatie over een langere tijd te kijken, verwachten we dat er minder frequent extra zuurstof wordt gegeven. Op de bewakingsmonitor hebben we het SpO₂-histogram direct in beeld gezet: dat geeft aan welk percentage van het afgelopen uur het kind welke saturatie had.

Edith: ‘Verpleegkundigen keken al wel naar die saturatietrend door in te zoomen in het EPD, maar met de staafdiagrammetjes op de monitor is het veel inzichtelijker. Die functionaliteit zat al op de monitor overigens, maar achter een paar handelingen. Nu is het direct inzichtelijk.’

Karlijn: ‘We hebben per geel alarm aan verpleegkundigen gevraagd: is het alarm ernstig, wat doe je met dit alarm en moet het door naar de zorgtelefoon? Daar kwam bijvoorbeeld uit dat als de saturatie voor langere tijd laag in het gele gebied zit, het wel alarmerend is. We hebben ervoor gezorgd dat deze situatie resulteert in een rood alarm, zodat het wel doorkomt op de zorgtelefoon.

Een ander voorbeeld van de risico-mitigerende maatregelen is de meekijk-monitor in de medicatieruimte. De gedachte was dat die daar niet moest hangen, omdat het afleidend is bij werk dat veel concentratie vraagt. Tegelijkertijd bleken alarmen op de zorgtelefoon, zonder daarbij inzicht in de curves van de patiënten te hebben, voor verpleegkundigen ook afleidend te zijn. Althans voor het merendeel van de verpleegkundigen, voorkeuren zijn deels ook persoonlijk.’

Tijd voor verandering

Edith: ‘Door de verhuizing zaten we al in een verander-modus. Dat hielp ons juist om door te pakken. Je zou ook kunnen denken dat men moe was van alle veranderingen en dan juist niet aan de alarmoptimalisatie wilde beginnen, maar het was hier dus andersom. Als je wacht, went iedereen bovendien in de nieuwe opzet aan de alarmload. Dus we hebben het verandermoment aangegrepen voor nóg een verandering.’

we hebben het verandermoment aangegrepen voor nóg een verandering

Karlijn: ‘Het is ook goed om te beseffen dat verandering tijd kost. Geef gebruikers dus de tijd om te wennen en om erover na te denken.’

Winst voor andere ziekenhuizen

Edith: ‘Een sterk aspect van dit project is dat er een groep verpleegkundigen intensief heeft meegedacht over welke alarmen belangrijk waren en welke minder. Vaak krijgen verpleegkundigen de alarmfiltering opgelegd, het is iets wat je maar hebt te accepteren, als een soort eenheidsworst. Juist door verpleegkundigen te betrekken zet je al een eerste stap in het voorkomen van alarmmoeheid. Ook worden verpleegkundigen zich zo bewust van de technische mogelijkheden en dan blijkt dat kleine veranderingen al bijdragen aan een verandermodus. Zoals met de zuurstofhistogrammen op de monitor.’

Karlijn: ‘Hoewel verandertrajecten niet een-op-een te kopiëren zijn omdat ieder ziekenhuis anders is ingericht, kun je wel kritisch naar de verschillende componenten kijken. Wij hebben deze interventies gedaan en we hebben laten zien dat de zorg nog veilig is. Dus angst en terughoudendheid hoeven niet.’

Edith: ‘Deze interventies zijn niet alleen leuk voor hier, we leren graag van elkaar en ik wil ook verpleegkundigen met elkaar in contact brengen. Om van elkaar te leren. Veranderingen kunnen in kleine dingen zitten: zo kon het volume van de bewakingsmonitor gewoon naar beneden, we hadden dat alleen nog niet gedaan. Bij de beademingsapparatuur kan dit bijvoorbeeld nog niet. Maar het besef komt er wel. We zijn onderweg, op reis naar een stille NICU.’

Meer weten over de alarmreductie op de NICU of specifiek over dit project? Neem contact op met Karlijn Groenen (Karlijn.Groenen@radboudumc.nl) of Edith Rademaker (Edith.Rademaker@radboudumc.nl).

(2024-06 | Interview: Floor Gerritsma | Foto’s: Hans Gradussen )

Note:
Dit project is uitgevoerd met hulp van velen. Speciale dank gaat uit naar Tim Antonius (kinderarts-neonatoloog), de betrokken medisch technici Wouter Starren en Joris Kleinhans, en de NICU-verpleegkundigen die zitting hebben genomen in de verpleegkundige werkgroep: Aantje Bor, Mariëlle Verdonk, Annette Roth-Snip, Astrid Kemperman, Sanne Schoneveld, Doriene van Dijk, Myrna Grevers-Wijnen en Rosita Wellink-Doldersum.

De link naar de openbare samenvatting is hier te vinden.